La grossesse : comment s’y préparer ?


L’état de santé de la future mère ainsi que son alimentation sont des facteurs très importants dans le bon déroulement d’une grossesse. Deux avancées majeures concernant la physiologie de la grossesse ont été réalisées ces dernières années.

L’accompagnement nutritionnel et micronutritionnel, tel qu’il est réalisé aujourd’hui, est probablement trop tardif1. Ceci est particulièrement vrai pour l’apport de folates, de fer et de vitamine D. En effet, la conception d’un enfant est la résultante d’un processus complexe à multiples étapes incroyablement bien régulées. Pour que l’enfant à venir soit en bonne santé et qu’il dispose d’un maximum de chances pour le demeurer à l’âge adulte, les conditions optimales pour chacune des étapes clés doivent être réunies.

La découverte de l’origine fœtale de certaines maladies chroniques

Des conditions nutritionnelles et micronutritionnelles inadéquates entraîneraient une programmation métabolique du fœtus qui pourrait résulter en une plus grande vulnérabilité aux maladies cardio-vasculaires, à l’hypertension, au diabète et au syndrome métabolique.
L’accompagnement de la grossesse ne commence donc pas à la découverte de la grossesse mais plutôt à la période de désir d’enfant pour que chaque étape de la conception soit préparée de façon à offrir des conditions optimales.

Importance d’un accompagnement péri-conceptionnel

Au cours de la gestation, les besoins du fœtus sont assurés par l’organisme maternel qui puise l’énergie nécessaire dans l’alimentation et dans ses réserves. Il est donc aisé de comprendre qu’un bon statut nutritionnel et micronutritionnel avant la grossesse conditionne le bon déroulement de celle-ci.


Un exemple éloquent est celui de l’importance d’un statut maternel adéquat en vitamine B9 (acide folique) au moment de la fermeture du tube neural. Cette étape clé du développement se produit 28 jours après la fécondation, c’est-à-dire à un moment où la mère peut ne pas savoir qu’elle est enceinte. Il est donc primordial de s’intéresser au statut maternel avant même la conception. Ceci est d’autant plus vrai que l’utilisation de contraceptifs oraux conduit à diminuer les concentrations en vitamines B et autres micronutriments antioxydants.


L’intérêt d’un bon statut en acide folique dès le projet de grossesse ne s’arrête pas à la prévention des anomalies de fermeture du tube neural. En effet, un nouveau domaine de recherche, l’épigénétique, a mis en lumière un effet protecteur de l’acide folique pour la santé du futur enfant. Plusieurs micronutriments, en particulier ceux impliqués dans le métabolisme monocarboné (acide folique et vitamines B12) et sa régulation (vitamine B6, Zn…) agissent comme cofacteurs ou donneurs moléculaires au cours de processus épigénétiques, impliqués dans l’expression des gènes. Les modifications épigénétiques ont principalement lieu juste après la conception puis à différentes étapes du développement embryonnaire. Ces modifications pourraient être héréditaires, déterminant ainsi les événements qui se produiront plus tard dans la vie et au cours des générations suivantes.

 

Globalement, l’ensemble des données suggère qu’une supplémentation multivitaminique en période péri-conceptionnelle poursuivie au cours de la grossesse et/ou un statut adéquat en certains micronutriments avant et pendant la grossesse permettraient de réduire le risque d’anomalies de fermeture du tube neural, de pré-éclampsie, d’accouchements prématurés, d’avortements spontanés mais aussi de troubles futurs chez les enfants(2 ;3 ;4).

Les micronutriments de la péri-conception

Acide folique (vitamine B9) et autres vitamines B

La carence en vitamine B9 est en fait très fréquente : elle est observée chez 53% des femmes de 15-19 ans, 47% des femmes de 20 à 35 ans et 34% des femmes de 36-54 ans.


Chaque année, les anomalies de fermeture du tube neural (AFTN) affectent environ 250 000 grossesses dans le monde et 800 à 1 000 grossesses en France. L’efficacité d’une supplémentation en acide folique pendant la période péri-conceptionnelle (avant la conception et pendant le 1e trimestre de la grossesse) a été démontrée par des essais contrôlés randomisés (2 ;3), avec une réduction du risque d’AFTN de l’ordre de 70%(5 ;6).


Ces données ont conduit les autorités de santé de plusieurs pays à préconiser, dès 1992, la supplémentation systématique de toutes les femmes en période péri-conceptionnelle. En France, les autorités de santé préconisent de supplémenter les femmes en acide folique à raison de 400 μg/j = dès l’arrêt de la contraception et/ou le projet de grossesse et au moins jusqu’à 8 semaines après la conception. La dose recommandée est augmentée jusqu’à 4 mg/jour chez les femmes ayant déjà eu 1 enfant atteint d’AFTN. Or, seulement 6% des femmes sont supplémentées au moment de la conception.

La vitamine D

Les femmes enceintes présentent un déficit en vitamine D, en particulier en fin de grossesse, surtout quand celle-ci se situe en hiver ou au début du printemps, même dans des villes aussi ensoleillées que Marseille ou Nice7.


Les apports recommandés en France au cours de la grossesse ont été fixés à 10 μg/j (400 UI/j). Toutefois, cette dose n’est suffisante que si la supplémentation est entreprise dès le début de la grossesse. Or, la supplémentation en vitamine D est généralement prescrite au 7ème mois de grossesse. Le déficit maternel en vitamine D dès le début de la grossesse serait impliqué dans la tolérance par la mère de l’unité foeto-placentaire, dans le bon déroulement de l’implantation et augmenterait également le risque de complications au cours de la grossesse comme le diabète gestationnel ou la pré-éclampsie. Par ailleurs, les femmes enceintes ayant de faibles taux de vitamine D présentent un risque accru de vaginoses bactériennes8. Il est donc tout à fait légitime de prêter intérêt au statut en vitamine D de la femme enceinte dès le début de grossesse et de proposer une complémentation adaptée à chacune.

Le fer, à doser en début de grossesse

Il est de coutume de penser que les femmes enceintes ont des besoins accrus en fer et que tout déficit est néfaste pour le développement fœtal particulièrement en fin de grossesse. La pratique médicale courante consiste donc à proposer un apport en fer à toute femme enceinte à partir de la 26ème semaine. Or, il semble que cette pratique ne trouve pas de justification au vu des connaissances actuelles et que si apport de fer il doit y avoir, il faut que celui-ci intervienne le plus précocement possible et idéalement dès le projet de grossesse.


Il y a au cours de la grossesse une adaptation physiologique de l’absorption du fer non-héminique avec une absorption maximale au cours du dernier trimestre. Grâce à cette adaptation physiologique et à une alimentation variée fournissant une quantité satisfaisante de fer, la femme peut ainsi couvrir ses besoins en fer et ceux de son fœtus.
En résumé, si une supplémentation en fer est nécessaire, elle doit être précoce sinon elle est inutile. Si une femme est en bonne santé et n’a pas de déficit en fer au début de sa grossesse, il n’y a pas lieu de lui prescrire une supplémentation.

L’iode

Dans les états de déficit d’iode léger à modéré, une augmentation des apports en iode dès le début de grossesse prévient ou atténue fortement les anomalies morphologiques et fonctionnelles chez la mère et chez le nouveau-né. D’après le rapport édité en 1997 par le collège national des gynécologues et obstétriciens français, cette correction doit résulter en premier lieu d’un conseil nutritionnel privilégiant les sources essentielles en iode (lait, poisson, œufs, utilisation d’un sel enrichi en iode).

 

Une recommandation de supplémentation de 100 à 150 μg/jour ne doit être envi-sagée que dans des situations à risque de carence avérée. Il est donc très important de s’intéresser au statut en iode et à la fonction thyroïdienne le plus précocement possible et idéalement dès le désir de grossesse.

Le DHA

Les acides gras ω3 sont des nutriments biologiquement importants en particulier pour le développement du nourrisson. Les enfants des femmes ayant eu une alimentation riche en poissons gras pendant leur grossesse, ont un meilleur développement visuel que la population de référence8. Ce phénomène est lié à certains types d’acides gras oméga-3 contenus dans ces poissons, le DHA (acide docosahexaénoïque) et peut-être l’EPA (acide eicosapentaénoïque) qui jouent un rôle important dans la constitution des membranes des cellules nerveuses et des tissus de la rétine.


Le statut maternel pendant la grossesse et la lactation sont essentiels pour assurer au fœtus et au nouveau-né un apport en acides gras ω3 optimal. La femme enceinte et la femme allaitante doivent donc respecter les apports nutritionnels conseillés (ANC) aussi bien en précurseurs qu’en AGPI-LC (acides gras polyinsaturés à longue chaîne). Il est important de préciser que toute femme en âge de procréer devrait suivre ces recommandations afin d’avoir un statut en AGPI optimal au début de chaque grossesse. En France, les ANC pour l’ω3 à très longue chaîne, le DHA, sont de 250 mg/j pour les femmes enceintes ou allaitantes. Or, des études menées dans plusieurs pays montrent des apports au final insuffisants.

 

Par exemple, en France, dans l’échantillon INCA 1, représentatif de la population française, seulement 50% de la population atteint l’apport recommandé en DHA. Or, un statut maternel correct en EPA et surtout DHA avant la grossesse semble important pour le bon développement du fœtus.


Les réserves en acides gras ω3 et ω6 du tissu adipeux de la femme enceinte jouent un rôle significatif dans le transfert transplacentaire. Il est possible que les réserves constituées avant la grossesse soient au moins aussi importantes que celles constituées pendant la grossesse. En effet, le tissu adipeux possède un turn-over lent et les habitudes alimentaires des derniers mois voire années influencent significativement sa composition en acides gras. Globalement, les études visant à étudier les effets du statut maternel ou d’une supplémentation maternelle pendant la grossesse sur le développement du nourrisson suggèrent que le statut à la naissance influence significativement le développement et la fonction visuelle du nourrisson, la qualité du sommeil et la concentration, l’attention et la distractibilité de l’enfant au cours de la deuxième année de vie.

Les autres micronutriments

Les femmes en âge de procréer présentent fréquemment des apports natifs insuffisants en calcium, magnésium, zinc et vitamine E pouvant compromettre le bon déroulement de la grossesse. Environ 62% des femmes ont des apports en calcium inférieurs aux apports nutritionnels conseillés ce qui pourrait contribuer à un risque accru d’hypertension artérielle gravidique, d’éclampsie et de dépression post-partum. De la même façon pour le magnésium, si les besoins au cours de la grossesse ont été estimés à 400 mg/j, 80 % des femmes enceintes ont un apport inférieur à 300 mg.

Dossier réalisé en collaboration avec Anne LEBLANC - Chef de Projet Recherche PiLeJe (PhD) - Juin 2013

1. Bresson JL. Nutrition de la conception à l’enfance : certitudes et parspectives. Prévention nutritionnelle durant la grossesse et l’allaitement. Symposium IFN du 5 février 2009 (IFN), 5-13. 2009.
Ref Type : Conference Proceeding
2. Ashworth CJ, Antipatis C. Micronutrient programming of development throughout gestation. Reproduction 2001 ;122:527-35.
3. Czeizel AE. Prevention of congenital abnormalities by periconceptional multivitamin supplementation. Bmj 1993 ;306:1645-8.
4. Suren P, Roth C, Bresnahan M et al. Association between maternal use of folic acid supplements and risk of autism spectrum disorders in children. JAMA 2013 ;309:570-7.
5. Botto LD, Lisi A, Bower C et al. Trends of selected malformations in relation to folic acid recommendations and fortification : an international assessment. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2006 ;76:693-705.
6. Canfield MA, Collins JS, Botto LD et al. Changes in the birth prevalence of selected birth defects after grain fortification with folic acid in the United States : findings from a multi-state population-based study. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2005 ;73:679-89.
7. Souberbielle JC, Prie D, Courbebaisse M et al. [Update on vitamin D and evaluation of vitamin D status]. Ann Endocrinol (Paris) 2008 ;69:501-10.
8. Aghajafari F, Nagulesapillai T, Ronksley PE, Tough SC, O’Beirne M, Rabi DM. Association between maternal serum 25-hydroxyvitamin D level and pregnancy and neonatal outcomes : systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ 2013 ;346 :f1169.

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